来源： 社论前沿  原创 张张（编译）

编/者按

本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中的第59章Policies Affecting Health, Mental Health, and Caregiving: Medicaid。本章论述了美国医疗补助在身体健康、心理健康和护理方面的相关内容。译者对原文有删减。

这是社论前沿第S1806次推送

微信号：shelunqianyan

01
医疗补助：标准和指南

根据联邦法规制定的广泛的国家指导方针，每个州都制定和管理自己的医疗补助计划，并制定自己的标准。这些标准包括资格要求；服务的类型、金额、期限和范围、服务付款率。医疗补助不是为所有穷人提供医疗援助。低收入是衡量医疗补助资格的一个标准。此外，还根据门槛值对其资源和资产进行测试。这些阈值水平由每个州使用联邦指南确定。各国还可制定一种称为“仅限于国家方案”的方案，为没有资格领取医疗补助的指定穷人提供医疗援助。表59.1列出了联邦政府为其提供匹配资金的强制性医疗补助的群体。

（温馨提示：点击查看大图）

这些选择性和强制性的绝对相关群体的某些规定对老年美国人特别相关，例如医疗上需要的选择(MNO)。医疗需要者领取医疗补助和津贴的资格要求不像绝对需要者所要求的那样广泛；事实上，条例可能具有相当的限制性。

虽然SSA的第十九章允许各州灵活制定自己的医疗补助计划，但有些联邦要求各州必须遵守，才能获得联邦匹配资金。除了强制性服务，各州可以提供一些可选的服务，他们可以得到联邦匹配。核准的可选医疗补助服务包括诊断服务、诊所服务、处方药、假肢装置、验光镜和眼镜、交通、康复和物理治疗，以及对某些慢性残疾人的家庭和社区护理。

02
老年人覆盖率的历史前因

在将近50年的历史中，医疗补助已经发展成为一项针对低收入老年人和残疾人的援助方案。1972年对《社会保障法案》的一项修正案建立了一项针对老年人、盲人和残疾人的联邦现金援助计划。该方案被称为补充安全收入(SSI)，制定了统一的国家最低资格标准和福利(Rowland&Garfield，2000年)。在这一立法范围内，有资格获得联邦匹配基金的可选福利包括由中级护理机构和为智障人士提供的中级护理机构提供的服务。1980年代的进一步立法确保向一些未达到任何现金援助方案资格要求的医疗保险受益人提供医疗补助。此外，在1980年代，平价医疗法案的改变扩大了家庭和社区长期护理(LTC)的选择，增加了这些计划对低收入老年人的作用。这些立法改革还强调增加获得服务的机会、提高护理质量、改善外联方案、具体福利和减少对服务的限制。

老年人人均医疗补助支出高于其他人口群体。此外，据预测，随着人口老龄化的扩大，在医疗补助中提供LTC的需求将增加。

03
医疗补助和医疗保险之间的关系：国家购买“双重资格”

对于获得医疗保险的资产有限的低收入个人，在医疗补助中进行双重登记是一种选择。对于这些双重资格的受益人，如果符合资格类别，医疗保健保险将由国家医疗补助计划提供的方案和服务补充。对于所有符合条件的服务，医疗保险被列为第一支付者，医疗补助被认为是最后的支付者。

低收入老年人可能有资格获得以下四类医疗补助：

（1）联邦SSI项目的接受者。

（2）与收入和资产成比例的医疗或LTC费用过高的老年人。

（3）收入水平低于联邦贫困线、金融资产有限的老年人。

（4）收入在联邦贫困线100%到120%之间、金融资产有限的老年人。

通过一系列渐进的立法改革，医疗补助在资助低收入医疗保险受益人方面的作用扩大了。其中一个扩展是将医疗补助发展成医疗补助。

04
全方位老年人护理计划（PACE）

最初，PACE作为一个示范项目开始，通过1997年《平衡预算法》获得了项目地位，旨在为55岁及以上被认为需要护理设施水平护理的人提供替代机构护理。作为医疗保险和医疗补助下的联邦计划选项，PACE允许为双重资格个人提供急性和长期护理服务的综合模式。它旨在为相对较少的人提供高水平的服务。目前，有30个州在运营PACE站点。

在管理计划参与者的健康、医疗和社会服务的同时，PACE还负责协调其他所需服务的使用，以满足康复、预防和心理社会需求，包括日间医疗中心、家庭、医院和疗养院。PACE计划中的提供商通过预先制定的PACE协议获得服务付款。对PACE进行的结果研究一致发现该计划对死亡率、功能状态和生活质量有积极影响。在大多数情况下，该计划对于医疗保险计划是具有成本效益的，但是参与者的医疗补助支出超过了对照组的支出(Medizadeh et al., 2012)。

05
医疗补助和管理护理

为了应对医疗补助成本的上升，国家医疗补助计划转向了管理护理，以提供一种方便、成本效益高的医疗服务提供方法。根据管理护理系统，健康维护组织、预付保健计划和其他形式的管理护理合同，与各州签订合同，为医疗补助计划的参与者提供一套商定的服务。作为回报，提供者系统在特定的一段时间内收到每个参与者的预定付款。并且，通过有管理的护理豁免，一些州正在提供LTC服务。

管理的长期服务和支持(MLTSS)包括提供LTC服务，其中包括基于家庭和社区的服务(HCBS)和基于机构的服务。预计随着MLTSS的扩大，老年人和慢性残疾成年人将过渡到管理护理其他方案。

06
医疗补助豁免和创新计划

一些医疗机构通过医疗补助豁免计划获得资助。允许发展医疗补助豁免计划的立法变更是1981年《综合协调法》第2176条。根据豁免计划，各州有义务免除某些联邦和州的要求，以便向那些本来可以通过医疗补助获得机构医疗补偿的人提供HCBS。为了有资格获得豁免服务，个人必须首先符合资格标准，如年龄和诊断。各国可能有针对不同群体的豁免方案。

自成立以来，有三个机制允许各州测试医疗补助计划的创新：

（1）第1915(b)节或选择放弃自由；

“选择放弃自由”指的是强制性地将受益人纳入管理照料方案的方案。通过管理护理产生的节余提供了额外的服务，并为精神健康等特殊护理提供了例外制度。

（2）第1115节研究和示范项目；

这为各国测试新想法提供了一种机制。根据这一倡议，各州调查项目创新，如新福利的小规模试点、各种融资机制和国家医疗补助资金的重大重组。

（3）第1915节(c)HCBS。

这允许各州灵活地制定和实施替代制度化的办法，办法是发展保健和社会服务网络，使个人能够留在社区，避免制度化。

该条例概述了七项具体服务，可作为HCBS豁免的一部分提供。这些服务包括个案管理服务、家庭主妇服务、家庭保健辅助服务、个人护理服务、成人日间保健服务、适应训练服务和临时护理服务。除了这些具体服务外，如果国家要求并经保健筹资管理局批准，还可以提供其他服务。HCBS项目自1981年发展以来经历了巨大的发展。

2010年《公民权利和政治权利国际法案》还制定了一项新的国家计划，即“社区优先选择”，自2011年10月起生效。为了有资格获得服务，个人必须需要实际帮助、监督或提示日常生活活动、日常生活工具活动和/或与健康有关的任务，并满足收入要求。

07
家庭和社区服务计划

将资金从机构护理转移到家庭和社区环境是对该系统内使用的不成比例的医疗补助支出的直接政策反应。在ACA的影响下，正在加紧努力，开发和扩大基于家庭和社区的替代机构护理。在成本增长方面，从2000年到2009年，医疗补助支出总额增加了320亿$以上。支出的增加使这一期间的支出接近机构服务支出水平。

国家可以通过三种方式提供医疗补助HCBS：

（1）强制性家庭卫生服务国家计划福利；

（2）可选个人护理服务国家计划福利。

（3）可选第1915(c)节HCBS豁免(KCMU，2012c)。

国家强制性计划家庭保健服务包括以下内容：

（1）由符合参加医疗保险要求的家庭保健机构提供非全日制或间歇性护理服务；

（3）由符合参加医疗保险要求的家庭保健机构提供的家庭保健辅助服务；

（3）适合家庭使用的医疗用品，设备，用具。

可选择的家庭保健服务，包括物理治疗、职业治疗、言语病理学和听力学服务。个人护理服务是另一种HCBS选择，其中一个方案是以医学为导向的，是在一个人的居住地提供的，需要医生的处方。这些服务由一名注册护士监督，该护士制定并执行了一项护理计划。

1993年，国会正式将个人护理纳入联邦医疗补助法。进行了一些改变，以允许个人护理发生在一个人的家庭之外。1994年，作出了一些改变，扩大了允许提供监督的范围，并取消了医生处方。1999年发生了更多变化，扩大了个人护理服务，包括日常生活活动和日常生活工具性活动。扩大了个人护理，包括为有认知障碍的人提示和监督任务。最有力的改变之一是允许护理接受者指导和监督个人护理。2005年，36个州根据其医疗补助国家计划提供了个人护理服务。

08
“钱跟随人”计划（MFP）

根据达尔富尔地区管理局的授权，MFP示范补助金为从机构过渡到社区的医疗补助受益人提供联邦匹配资金。它的目的是减少对需要长期护理和支持的个人的机构护理减免，并为希望留在社区的残疾人和老年人提供更多的选择。

通过联邦MFP示范拨款，45个州和哥伦比亚特区与医疗补助受益人合作，从机构过渡到社区安置。许多MFP参与者取得了重大进展，DRA和ACA加强并扩大了MFP计划，将其延长至2016年9月，拨款22.5亿美元，允许更多的州参与该计划。

09
长期护理资金问题

医疗补助是老年人和残疾人LTC保险的主要来源（KCMU，2012b）。当个人的储蓄和收入耗尽或花光后，医疗补助计划资助养老院护理。最近的数据显示，在疗养院护理的居民人数有所下降。值得注意的是，医疗补助在LTC服务融资中的作用变大，有助于制定该行业的质量标准。主要影响包括实施全面的养老院改革，提高了优质养老院护理的标准，并为《配偶贫困法》（Rowland&Garfield，2000）中概述的养老院退休人员配偶提供保护。此外，针对老年人的家庭和社区倡议提供了成本更低的护理选择，同时允许个人保持在限制性最小的环境中。ACA将继续为低收入的老年人提供家庭和社区选择。

10
结 论

约翰逊总统于1965年7月30日在密苏里州独立的杜鲁门图书馆签署了医疗补助法案。众议院筹款委员会主席威尔伯·米尔斯（Wilbur Mills）精心制定了这项法案，作为一项联邦配套计划，这样各州就有能力为低收入父母和受抚养的儿童、老年人和残疾人提供额外的医疗保险。该计划确立了政府负责向低收入个人提供医疗保健的原则。当前，ACA有潜力塑造医疗补助计划和该计划在为低收入个人提供保险方面的有效性（州立法机构全国会议，2011）。

通过医疗补助中心为老年美国人提供保健服务的未来所面临的挑战，围绕着如何以尽可能高效和有效的方式向不断增长的人口提供全面护理的问题。这个国家面临着更多的老年人，他们的寿命更长。随着婴儿潮一代的老龄化，保健服务的使用将大大增加。这种使用的增加将挑战医疗补助计划向老年人提供所需服务的能力。美国会跟上变化的步伐吗？还是会有一部分老龄化人口得不到服务？只有时间会证明一切。